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叶天士《临证指南医案》中风论治特色

中医传承辅助平台 2018-12-05 15:35:13


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⊙作者:林培政,刘亚敏

⊙编辑:一墨



叶天士是我国清代名医,其医术精湛,医理渊博,不仅在温病理论上有卓著的贡献,创立了卫气营血辨证,而且在中风的治疗方面也有独到的见解。研究和挖掘叶氏的学术思想,不仅对丰富中医理论,而且对指导中医临床均有积极的意义。笔者就叶氏在《临证指南医案》中治疗中风的特色做一探讨。


1
阳化内风涉及五脏为病机之根本


有关中风的病机认识大体可分为二个阶段,唐宋以前主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”立论,而其中刘河间主“心火暴盛”,李东垣认为“正气自虚”,朱丹溪主张“湿痰生热”。三家立论不同,但都偏于内因。其后明代医家又倡“非风”之说,提出“内伤积损”的论点。至清代,叶天士综合了前人的观点,继承了“内风”的理论,又有自己的见解,创立“阳化内风”说。阳化内风是指由于肝的阳气升腾太过,无以制约,而引起肝风内动的一种病理现象。临床上可见眩晕、震颤、抽搐、惊厥、肢麻、手足蠕动、口眼歪斜、半身不遂或突然昏仆等症。叶氏认为这些症状乃是“身中阳气变动”,其“精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”是主要原因。由于“肝为风木之脏,相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升”(《临证指南医案·卷一》),故肝的特性决定了肝阴易虚,肝阳易亢。引起内风动越的原因在《临证指南医案》中有许多的论述。如“年高水亏,肝阳升逆无制”;“凡肾液虚耗,肝风鸱张,身肢麻木,内风暗袭,多有痱中之累”;“有年偏枯,是气血皆虚”;“木火体质,复加郁勃,肝阴愈耗,厥阳升腾”。可见,肝肾阴虚为中风的根本,风阳上亢是其标,阴虚阳亢、阳化内风是中风的主要病机。叶氏认为中风的病机演变与肝关系密切,但肝阳之所以能潜藏,肝风之所以能宁谧,“全靠肾水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之气以培之,则刚劲之质得为柔和之体,遂其条达畅茂之性”,故一旦肾虚失荣,血虚失濡,肺虚失清肃,中土失培,皆可致肝失濡养或肝阳上亢,肝风内动。可见多种原因及他脏的盛衰均可导致肝风,因而临床表现复杂,涉及五脏,往往伴有五脏相关的症状。依据叶氏“肝阳化风,涉及五脏”的理论,临床上对中风患者的辨证,应详辨五脏盛衰,或培土清金以治痰,或平怒清心以降火,或滋水养肝以熄风,或理血调气以通瘀。笔者曾进行国家科委攻关项目“中风高危因素的研究”,研究中248例脑中风患者的资料表明,肝肾亏虚者占51%,肺脾气虚者占34%,心火亢盛者占15%。叶氏对中风病机全面而系统的论述,为其临床用药提供了理论依据。


2
柔肝滋肾以熄内风为治法之首要


叶氏认为“肝为刚脏,非柔润不能调和也”,因而提出“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,故在治疗上拟定滋肾缓肝为治疗大法,并根据肝风标本缓急、虚实之别,确定了不同的治法,采用不同的方药,临床上对养肝、清肝、调肝、潜肝、熄风、滋肾等都有自己独特的经验。如叶氏养肝以酸甘化阴为主,因“以酸能柔阴”,“甘能缓其急”,用药如生地黄、阿胶、白芍等。其曰“肝风阳气,乘阳明之虚上冒,牙肉肿痛,议和阳熄风,生地、阿胶、牡蛎、天冬、茯神、川斛、旱莲草、女贞子”。如阳亢较甚,则用介类以潜肝,“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静所摄之,味取酸收,或佐咸降,勿清营络之热,则升者伏矣”,常用生牡蛎、龟板、石决明等,甚者用龙骨、磁石重镇熄风。若热象明显,则用清肝之品,主要有羚羊角、牡丹皮、连翘等。如叶氏提到“脉数,面赤。肝风尚动,宜和阳熄风。生地、元参、羚羊角、连翘、菖蒲根、鲜银花、麦冬”。如动风明显,则常用天麻、钩藤、菊花等以熄风。而调肝方面叶氏喜用山茱萸、女贞子、当归等,叶氏认为肝风内动,缘于肝肾阴亏,精血虚衰,在治疗上应注意补肝肾以熄风,选药精确,他提出“精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘛疭痉厥矣”;“肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍,大忌风药寒凉”。故肾阴虚者常予生地黄、熟地黄、何首乌、玄参等。如《临证指南医案·中风》中曰“脉虚数,病在左躯,肾虚液少,肝风内动,为病偏枯,非外来之邪。制首乌、生地、杞子、茯神、明天麻、菊花、川斛”;“水亏风动,舌强肢麻,中络之象,当通补下焦,复以清上。熟地、淡苁蓉、杞子、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲”。目前的研究表明,柔肝滋肾之品不仅具有强心、利尿、降血糖的作用,而且具有扩张冠状动脉血管及镇静的作用,对中风的防治有着积极的作用,我们所观察的248例中风患者的治疗也表明,肝肾亏虚型中风患者占总数的一半以上。故柔肝滋肾应为中风的首要治法。


3
温柔通补阳中求阴乃用药之关键


对于精血虚极,阴损及阳而表现为阴阳并损,叶氏主张温柔通补。临床上表现为中风后期,出现偏枯、肢麻、言謇、神呆、遗尿等症。《临证指南医案·中风》曰:“左肢麻木,膝盖中牵纵忽如针刺。中年后,精血内虚,虚风自动,乃阴中之阳损”。中风之症,虽以阴虚阳亢为本,然阴虚日久,必然导致阴损及阳,出现阴阳并损。故治疗上仍以滋阴养精为主,配以温补之品,如曰“阴阳并损,无阴则阳无以化,故以温柔濡润之通补”。又因“肾虚忌燥,以辛润温药。”常选用性柔不刚之品,如肉苁蓉、枸杞子、巴戟天等,不用性刚温燥之附子、肉桂等药。如《临证指南医案·中风》中曰“中风以后,肢麻言謇,足不能行,是肝肾精血残惫,虚风动络,下寒,两便艰阻。凡肾虚忌燥,以辛润温药。淡苁蓉、杞子、当归、柏子仁、牛膝、巴戟、川斛、小茴”;又如“液燥下亏,阳夹内风上行,阴不上承,舌络强则言謇,气不注脉则肢痿乏力步趋。凡此皆肝肾脏阴本虚,填补之中,微通其阳为法,以脏液虚,不受纯温药耳。水制熟地、阿胶、女贞子、淡苁蓉、茯神、旱莲草、川斛,用精羯羊肉胶为丸”,方中补阴的同时配以一味温柔之品肉苁蓉以通其阳,以防阴损及阳,可见叶氏遣方用药的周密。笔者临床观察表明,肝肾阴虚、肺脾两虚等患者一味纯滋腻养阴或补阳气其疗效均不理想。


4
调理五脏以治肝风乃治疗之纲要


叶氏认为中风乃肝风内动所致,而五脏的盛衰皆可引起肝风内动,故治疗上除了重视滋肾缓肝外,还应兼顾他脏的调理,如培补中宫、清心养血、清燥甘凉、涤痰通络等各种治法。如叶氏尤注意肝胃的关系,认为“肝为起病之源,胃为传病之所”;“阳明气衰,厥阴风动”;“胃衰肝风内震,呕痰咳逆,头痛眩晕,肢麻,汗出寒热”;“肝风鸱张,胃气必虚”;“凡中风症,有肢体缓纵不收者,皆属阳明气虚”,治疗上拟培养中宫一法,常用黄芪、人参、白术、茯苓等药培补中气,则内风无源产生。对于胃阴虚则以白扁豆、沙参、玉竹、麦冬、天花粉、石斛等养其胃阴。《临证指南医案·中风》云:“神伤思虑则肉脱,意伤忧愁则肢厥,皆痿象也,缘高年阳明脉虚,加以愁烦,则厥阴风动,木横土衰,培中可效。若穷治风痰,便是劫烁则谬。黄芪、于术、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、杞子、菊花汁加蜜丸”;“久热风动,津液日损,舌刺咳嗽,议以甘药养其胃阴。生扁豆、麦冬、北沙参、花粉、甘蔗浆、柿霜、白花百合”。对于中风真气衰竭,阳脱之症,则以扶正固脱,益气救阴为法。叶氏认为“中后不复,交结至四日,寒战汗泄,遂神昏不醒,是阴阳失于交恋,真气欲绝,有暴脱之虑,拟进回阳摄阴法。人参、干姜、淡附子、五味子、猪胆汁”。在中风之心血亏耗及心营内热时,叶氏则以养营熄风为治,其曰“营虚,内风逆,心悸头晕。炒杞子、柏子仁、三角胡麻、川斛、生牡蛎、冬桑叶”;“脉右虚数,营液内耗,肝风动震,心悸头晕少寐。生地、阿胶、麦冬、白芍”。如心火甚,则常用竹叶心、连翘、菖蒲等以泻心火。至于痰火阻络,叶氏用涤痰通络法,常用祛痰热的药有浙贝母、竹沥、胆南星、知母等;燥痰湿的药有法半夏、橘红、茯苓等,如曰“痰火上蒙,根本下衰,先宜清上痰火。羚羊角、茯苓、橘红、桂枝、半夏、郁金、竹沥、姜汁”。因此,不难看出,叶氏治肝之道,不仅以肝为重心,而且重视五脏与肝之间的关系,充分体现了叶天士治病的整体观和辨证观。


综上所述,叶天士的中风理论是在吸取前人经验的基础上,经多年的临床实践而提出的,其阳化风动涉及五脏的中风机理,以及柔肝滋肾、阴阳互补、调五脏以熄肝风等理论,无疑为中医药治疗中风提供了宝贵的经验。



[本文来源:《新中医》2001年11月第33卷第11期。由中医传承辅助平台(TCMISS2014)编校发表,文章仅代表作者个人观点]


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