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30年基层临床的得与失

学医之路 2019-08-12 16:32:32

提高临床疗效是振兴中医的中心环节。作为一名临床医生,如何在错综复杂的临床症状中把握病机,排除各种干扰因素,作出正确的诊断。

诊断明确后,又如何确立治则,谴方用药,提高治疗效果,这是临床思维方法学的问题。

笔者根据自己多年的临床体会,参考名医验案;试将中医临床思维方法及其应用规律作一初步探讨,供同仁参考。

一、四诊合参思维方法

这是做为一名临床中医应该掌握的最基本的临床思维方法。它的准确性最高,临床应用最为普遍。

医生根据望、闻、问、切四诊所得到的临床资料,将疾病的原因、症状、体征进行综合分析。

然后根据八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、三焦辨证等辨证纲领进行综合分析、归纳、整理。

以确定疾病发生的原因、病变所在的部位、疾病发生的机理、疾病的性质、可能会发生的转归,进行辨证论治。

种思维方法的应用法则及其规律在各版中医教材中都有详细记载,兹不赘述。

二、五行生克思维方法

五行生克思维方法是四诊和参思维方法的补充。五行学说是揭示人体生理功能内在联系及其病理变化相互影响规律的学说,它对于疾病的诊断和治疗都具有非常重要的意义。

临床上把病人的声音、面色、口味、气味、五脏六腑、五官七窍、舌苔脉象等按五行学说进行属性归类,以判断疾病的性质、属性及所在的脏俯经络。

然后根据五行学说的生克乘侮规律,结合疾病的临床症状、疾病的因果关系及各个脏腑病变的先后次序及疾病可能发生的传变方向,预测疾病的发展趋势。

根据五行生克的规律来确定治疗原则,“虚则补其母,实则泻其子”。

如疾病的临床症状为胁肋胀满、脘腹胀痛、食欲不振、体倦乏力、脉弦等。我们就根据木克土的规律诊断为“肝气犯胃”。肝气横逆在前,脾胃虚弱在后。

如果病人的临床症状表现为口苦、胁痛、咳嗽、痰黄、脉弦。我们就根据木侮金的规律诊断为“木火刑金”。肝火在前,肺热在后。可用清肝热的方法治疗咳嗽。

如果病人表现为咳嗽、气短、乏力、自汗、痰薄、脉弱等脾肺不足之象,我们就根据五行生克中土生金的规律诊断为“子盗母气”。根据“虚则补其母”的原则,治疗时就要“培土生金”使脾气旺盛,肺气自复。

如果病人表现为咳嗽、胸痛、咳声粗壮、咳痰黄稠等肺热雍盛症候,我们在治疗时就根据“实则泻其子”的原则,选择清泻肾火知母、黄柏等品治疗,往往可起到事半功倍之效。

在控制疾病的传变方面,先师仲景可谓是得心应手,《金匮》开篇即言:“夫治未病者,见肝之病病,知肝传脾,当先实脾……中工不晓相传,唯治肝也。”这是根据木克土的规律而得出的结论。

三、按时辨治思维方法

我们的祖先在漫长的医疗实践过程中,发现人体气血流注有一定次序,各脏腑的当令时间有一定规律。因而发明了子午流注、灵龟八法等针刺治疗方法。

这些规律与现代生物钟学说不谋而合,具有一定的科学性。

我们在临床诊疗疾病时,就要参考疾病发生或加重的时间规律,根据人体阴阳气血的演变次序进行辨证论治。

如病人表现为上午发热,我们就考虑阳虚;下午发热,我们就考虑阴虚;日晡潮热,我们就考虑阳明腑实。再结合疾病的其他体征,很快就能做出正确的诊断和治疗。

有些疾病,发作时间有一定规律,但临床无其他征象可辩,我们就根据疾病发作的时间规律进行辨证论治。

1981年笔者曾诊治一名12岁患儿,每天夜间12点左右后颈部剧烈疼痛,颈项不能转侧,到时间必将患儿疼醒,持续两个钟头左右自行缓解。

曾多方求治,屡进解热镇痛、祛风活血药无效。因就诊时间在白天,患儿一切体征均属正常,根本无证可辩。

我就根据“不通则痛”和夜间12点左右属子时,此时少阳胆经当令这两点,诊断为胆经气血凝滞。

采用舒通少阳经脉、活血止痛之品调治,服药13剂,豁然痊愈。

随访至今,未见复发。可见按时辨证是中医思维方法中的重要环节,临床不可轻视。

四、循经辨治思维方法

经络是内联脏腑、外络肢节、沟通内外、运行气血的通路,它与脏腑有一定的属络关系,在体表有一定的循行部位和起止点。

因此,临床常根据疾病所在的部位,结合经络的循行路线来确定证属何经、何脏腑,并根据药物的归经理论来谴方用药。

这种辨治方法尤其适用于外科疮疡、皮肤病及痛症的治疗。

如疮疡发生在足三里穴附近,红肿疼痛,我们就根据足三里穴属足阳明胃经加用清胃热的生石膏、黄连治疗,疗效倍增。

至于针灸“循经取穴”和“宁舍其穴,不舍其经”的理论,更是每个医家都熟知的常识。

2002年9月份我曾治疗在石家庄打工的农民工赵某,右手鱼际穴处不慎被蚊虫叮伤,奇痒难忍,抓破皮后复加感染,局部疼痛,红肿溃烂,四处求医,进过大小医院、诊所。

口服抗菌素、抗过敏药,静点菌必治、先锋、先锋必、先锋必舒巴坦,口服清热解毒的中药无效。

创面由小指甲盖大小扩大至铜钱大小,先后展转近一个月,不能上班,只好请假回家休养。

我根据鱼际穴处属手太阴肺经循行之处这一特征,选用清肺经之热的黄芩、生石膏,加清热解毒的金银花、连翘、蒲公英、野菊花、冬葵子、生甘草。

服药3剂,红肿热疼等炎症反映减轻,再加黄芪、皂针托疮生肌排脓,继服5剂,竟获全功。

五、病因辨治思维方法

中医治病,按常规应四诊和参。根据疾病的病因、症状、体征全面考虑,偏废任何一方都可能出现错误。但有些病证完全取决于患者主诉的病因。

如有一个韧带轻度损伤的病人,局部红肿不太明显,如果没有患者的主诉,你根本无法判定是瘀血阻滞所致的疼痛还是寒湿痹阻所致的疼痛。

因此,临床凡遇有临床体征与病因相悖,或体征不明显但又有病因明显可稽的病人,就应该大胆的舍去其他干扰因素,从病因论治,往往效遂人愿。

1984年笔者曾治疗一名产后缺乳的妇人,见有食欲不振、气短懒言、乳房柔软、舌淡有齿痕、脉细等证,气血不足之像昭然。

但患者自述:初产后乳汁充盛,自婆媳吵架后才渐至于此。我即舍证求因采用疏肝解郁、利气通乳之法调治,5剂而愈。

假如当时拘于脉象而舍因从证,采用补益气血的方法治疗,非但不能使乳汁充盛,恐怕还有闭门留寇使血郁成毒,变生乳痈之虞。犯“实实之诫”。

《国医论坛》1991年第6期载有一则感应性扑倒的疑难验案:证见用手抚摩患儿的头部即仆倒在地,除此之外无其他病理征象引出,屡经各级医院诊治无效。

作者姜氏根据该证系大人拍击其头部后所至这一点,诊断为瘀血阻于清窍。用通窍活血汤化裁调治,很快治愈。

六、中西互参思维方法

中西医具有不同的理论体系。西医善于局部病理研究,侧重于微观分析;中医着重于机体内在联系,人体与宇宙关系,着重于宏观研究,各有所长。

作为一名现代中医,应积极学习西医的临床精华,拿来为我所用。

在不违背辨证论治原则的前提下,适当参考西医的理化检验结果,采用一些现代药理研究成果以提高疗效。

将西医在显微镜、X线、CT、核磁下面诊断的病证,用中医的理论重新归纳分析,辨证论治。

如西医认为骨质增生为一种退行性骨关节疾病,在X线下很容易诊断。而中医没有骨质增生的病名,单凭望、闻、问、切也很难作出正确的诊断,但我们绝不能因为不能确切诊断而否定他的存在,回避对他的治疗。

怎么办?你西医能用X线诊断,我中医也照样可以用X线诊断。诊断明确后,我们可根据“肾主骨生髓”的原理,辨证为肾精亏虚,用补肾添精的方法治疗。

事实说明,中医对骨质增生的治疗却比西医有独到之处。

西医在X线下诊断为肺脓疡,我们就考虑肺痈;西医在CT下诊断为脑梗塞,我们就考虑为中风。

西医认为感冒由病毒引起,我们就在辨证论治的基础上加入有抗病毒作用的板蓝根、贯众治疗,疗效增强。

西医认为扩张毛细血管对治疗神经性耳聋有效,我们就在辨证论治的基础上加入有扩张血管作用的陆路通、穿山甲治疗,确有良效。

此本小册子所介绍的“灵仙退黄汤”、“散偏汤”、“消栓振废汤”、“血痹汤”、“消疣汤”、“足浴汤”等都是传统中医理论和现代医学理论相结合的产物。

可见将中医的辨证论治与西医的因病施治相结合;中医的四诊和参与西医的辅助检查相结合;中医的理法方药与现代医学的药理研究相结合乃是中西医结合、中医现代化的必由之路。

七、仿效卦意思维方法

《周易》是中国传统文化的活水源头,它的哲学思想已渗透到中医学的各个领域。

阴阳五行、水火相济、天人相应已成为中医基础理论的重要组成部分。仿效卦意还可作为诊断治疗疾病的重要依据。

如临床常见的心火亢盛、肾精亏虚的心烦失眠、舌红脉细等证,俗称“心肾不交”,正与64卦中阳上阴下的“否”卦相应,否者,不通也。乃阴阳分争、水火不济之象也。

在治疗时就采用降心火、生肾水的方法治疗。让心火下交于肾,肾水上济于心。使之于阴上阳下的“泰”卦相应。泰者,通也。乃天地交感、阴阳相济、吉祥亨通之象也。

《中华易医荟萃》所载北京市中医院曹英信先生治疗春季转氨酶升高,其他时间一如常人的杜某一案,他根据春季、肝脏在五行中均属甲乙木,方位在东方,于八卦属“震”位。

“震”之初爻一阳伏于二阴之下,若阳气不足,则木气生发式微。故用补中益气汤之健脾者补土气之不足,以方中之升、柴于土中升木,服药21剂,转氨酶不再升高。

八、症状经验思维方法

四诊和参是中医诊断疾病的常规,临床应用最为广泛,可信度最高,是中医攻病克难的法宝。

但有些疾病,往往在临床仅见某个症状,其他症状似是而非或根本没有征象可言,病因又不甚明了。

四诊和参这一法宝在此显然无用武之地。这就需要医生根据自身、同行或前人的临床经验论治。

如一个单纯口中发甜的病人,舌苔脉象往往无特异表现,辨证论治无从着手,我们就根据前人的经验,以芳香化湿的佩兰进行治疗。

足跟疼痛的病人,往往也难以从舌脉验证,一般又无其他伴证,我们只好根据古人的经验,以补肾添精法治疗,效果满意。

1997年笔者曾治疗一位来自四川广元的隐性黄疸病人,患者千里来诊,仅带来一纸胆红素指数偏高的化验单,无进一步的检查内容。也无任何特殊不适。

当时笔者工作于基层,也无条件作进一步检查。根本不知道患者是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸还是阻塞性黄疸。

从中医辨证论治的角度来讲,由于患者无任何特殊不适,更难做阴黄、阳黄之辩。只好凭自己的临床经验,给予温通逐瘀利湿的“灵仙退黄汤”加减治疗,竟然痊愈。

以上八法都是作为一名中医应该掌握的基本技能。其中四诊合参法准确率最高,临床应用最为广泛,临证时应首先考虑。

症状经验思维方法盲目性最大,临床经验不足者慎用;仿效卦意思维方法难度最高,非有一定《周易》修养者莫为。

五行生克思维方法、按时辨治思维方法、循经辨治思维方法、中西互参思维方法是四诊合参法的补充。

临证时应根据实际情况,或单独应用、或联合应用,病因辨治是四诊合参法的附翼,临床应用时要结合症状、病因灵活应用,或舍证求因、或舍因求证。

四诊合参法也不能生搬硬套,要结合临床征象,或舍证从脉、或舍脉从证。

只有知常达变,灵活运用,才能在千变万化的临床症状中,通过蛛丝马迹,找到患者藏奸之独处,做出正确的诊断和治疗。

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